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新时期病历档案管理的对策
        发布时间:2016年06月01日
     病历是一所医院医疗活动的信息载体,又是医教研的第一宝贵资料。病历质量既能反映一所医院的诊断、治疗及护理等医疗水平,同时也可以反映医院的管理水平。为适应社会及医学科学发展,尽快提高病历管理水平是医院管理工作中的一个重要问题。
      1   问题
      1.1   病历书写质量不高    有些住院医师基础医学知识差,书写病历流于形式,病历参考价值及学术价值不大,主要表现在病程记录中对一个病情的分析时,从广度上不能与其它学科联系、从深度上不能用基础医学知识去探讨,思维局限且层次较浅。另一方面反映在病历书写上:书写潦草、字迹不清,错字、别字比较严重;项目不齐全,医学术语使用不规范,记录不及时、不完整,不询问病史,不深入了解病人,不按病历书写规范进行,造成病历档案存在诸多质量问题。
      1.2   无统一的规范管理模式  很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中,医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、会计、基建、医疗设备档案上,而对病历档案完全分家,未起到指导和管理作用。近几年,虽然大多数医院都在使用国际疾病分类方案管理,但实际工作中至今未能很好运用,都在按各自的内容、手段和方法进行,而没有形成统一的规范管理模式。
      1.3 病历管理队伍建设滞后 医院对病案管理重视不够,并按管理缺乏专业技术人员,医院档案管理人员全部由其他专业改行而来。他们虽然具备一定的医学和护理专业理论,但是缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案管理人员业务素质要求不高,在职病案管理人员,没有系统的进行岗前和岗上培训,影响了病案管理人员整体素质的提高。    
1.4法律意识淡漠  医学而言本身就是一个有诸多不确定因素的科学,到任何时候都不能达到十全十美。再加之新的《医疗事故处理条例》颁布和实施,对医护人员及医疗纠纷的处理提出了新的、更高的要求,职责更明确。而工作中有少数医护人员法律意识淡漠,缺乏自我保护,证据意识差,平时不重视医师法的学习,该记录的不记录,该告知的不告知,该签名的不签名,不按规章制度办,造成纠纷不能举证,结果输官司。
      2   对策
      2.1  转变档案管理观念,提高病历管理水平  首先要打破旧的传统模式,引进应用先进的科学技术,设备要更新,要培养专职的人力资源,充分发挥计算机网络管理病案的优势,使病历档案管理工作走上新台阶。特别是近年来医疗业务竞争的发展,社区、私立医院的广泛建立,医疗机构之间的横向联系会更多,那么只有构筑区域间的病案信息网络,不断扩大病历档案信息的来源和数量,特别是一些疑难危重病例等,才能更好地为医患双方求治、诊疗和研究服务,形成资源共享,也是目前医院病历档案管理整体水平提高发展的必然趋势。
      2.2   健全医院档案管理体系,加强病历档案的管理  因病历档案的专业性较强,故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理保管、利用与其他档案协调一致,从实际出发,就应该纳入医院档案管理的总体系,才能做到统一领导、整理、保管、利用,医院可以形成档案资料信息中心,真正做到更好地适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。
      2.3加强病历档案质量的目标管理  病历档案质量是体现医疗质量的一个重要组成部分,病案质量管理是医院质量管理的重中之重。那么,首先应制订质量管理方案,建立质量管理小组制定制度、工作流程,实施全面质量管理控制,加强对医护人员质量教育,强化病历档案质量意识,进行病历档案书写规范化培训,使其提高书写水平。其次,对病历档案管理人员要加强自身学习,提高管理水平,做到病案前期、中间和终末质量控制,尤其对中间质控管理更要加大,实现动态质量控制,发现问题及时解决,达到有效提高病历档案质量的管理。
      2.4  加强病历档案管理人员的专业培训  病历档案管理是一门多学科性边缘学科,它涉及基础医学、临床医学、卫生、统计、病案管理学及计算机应用等方面的知识,医院要对病案工作人员加强在职培训,争取让他们参加省市举办的各种培训班、提高班,并采取请进来、送出去的方法进行学习,不断提高他们的专业技术水平。
      2.5   病历档案管理做到法制化   随着医疗质量管理年的不断深入和持续改进,医疗管理的规章制度也在不断得到完善,有关的卫生行政法律法规也相继出台。在这些法规中,虽有一些病历档案管理的内容,但没有管理的专章条文。那么,只有不断增强医院管理者、医护人员、病案管理人员的法律意识,制订切实可行的管理制度,做到有章可循,人人遵守,在实践中不断完善,并建议尽早制定相关的法律法规,将病案管理纳入法制轨道。

                                              山东省宁津县人民医院  时洪亮 

                                                         2010年3月10日

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